Il Reflusso Faringo- Laringeo Dott. Carlo Maria Iacolucci

Il reflusso faringo-laringeo (RFL) rappresenta una delle più comuni cause di consulto specialistico otorinolaringoiatrico.

Rappresenta un’entità patologica distinta dal reflusso gastro-esofageo; infatti nel RFL, a differenza del reflusso gastro-esofageo, il sintomo bruciore o acidità di stomaco manca nel 70% dei casi.

Anche se 50 eventi di reflusso gastro-esofageo al giorno sono considerati fisiologici, 2-3 eventi di reflusso faringeo e laringeo sono capaci di generare un danno infiammatorio alla mucosa 1,2; la tipica sintomatologia del RFL è rappresentata da:

  • tosse secca e stizzosa
  • sensazione di corpo estraneo faringeo (nodo alla gola)
  • eccesso di muco in gola
  • raucedine o disturbi della voce
  • necessità di dover schiarire spesso la voce
  • bocca e gola secca
  • dolore e bruciore di gola

Questo tipo di reflusso origina sempre dallo stomaco e, a causa dell’incompetenza dello sfintere esofageo superiore (SES), riesce a raggiungere le mucose della laringe e della faringe. Queste strutture sono estremamente sensibili all’acidità del contenuto gastrico, pertanto l’infiammazione si instaura molto rapidamente e per quantità anche minime di materiale refluito, determinando i sintomi descritti precedentemente. Inoltre, anche un reflusso poco acidi o addirittura basico (come può accadere nelle terapie di lungo corso con inibitori di pompa protonica) è in grado di generare un danno della mucosa laringea e esofagea. Per questo alcuni pazienti, a dispetto della terapia farmacologica, possono continuare a sperimentare i sintomi del RFL.

Cause

Alimentazione: alcuni alimenti sono in grado di aumentare l’acidità dello stomaco (agrumi ad es.); inoltre, secondo le più recenti evidenze scientifiche, cibi che possono rivelarsi tossici per alcuni individui (glutine, latticini), potrebbero essere in grado di determinare un effetto tossico, a partire dall’intestino, anche sulle mucose delle vie aeree e digestive superiori, determinando effetti molto simili a quelli del reflusso faringo-laringeo. Altri alimenti ancora, ad es. la cioccolata, possono produrre un rilasciamento della muscolatura che costituisce lo sfintere esofageo inferiore e superiore, favorendo il reflusso.

Lo stress: è noto che lo stress è in grado di produrre una condizione di rigidità a carico dei muscoli del collo e della lingua; in situazioni di stress cronico questa condizione di contrazione costante comporta l’ascesa della laringe nel collo, favorendo l’apertura dello sfintere esofageo superiore e il relativo reflusso.

Abitudini: il fumo, l’ attività sportiva intensa dopo i pasti, andare a dormire poco dopo aver pranzato o cenato sono fattori favorenti il RFL.

Diagnosi

La diagnosi prevede un colloquio con il paziente volto a identificare i sintomi, i fattori di rischio (fumo, abitudini). Il Reflux Symptom index3 è un questionario soggettivo che aiuta a quantificare i sintomi e cogliere in maniera più puntuale il peso e l’entità della sintomatologia.

Oltre a una regolare valutazione otorinolaringoiatrica è fondamentale eseguire una Fibro-rino-laringoscopia, esame endoscopico che permette di esplorare le vie areo-digestive superiori e di identificare segni suggestivi di RFL. I segni laringoscopici di un RFL sono:

  • iperemia delle mucose, in particolare della mucosa delle cartilagini aritenoidi, della mucosa inter-aritenoidea, delle corde vocali vere, della mucosa tracheale.
  • pachidermia interaritenoidea.
  • ulcere della mucosa delle cartilagini aritenoidi, della mucosa inter-aritenoidea.
  • granulomi laringei
  • della mucosa delle cartilagini aritenoidi, della mucosa inter-aritenoidea

Anche se esiste un’associazione tra i segni laringoscopici e il RFL, nessuno di questi segni può essere condiderato patognomonico; il significato di un’esplorazione endoscopica è pertanto anche quello di scongiurare la presenza di altre patologie organiche che potrebbero dare origine agli stessi sintomi.

Terapia

Farmacologica

La terapia del RFL prevede l’utilizzo di farmaci, quali inibitori di pompa protonica e sodio alginato. Questi vengono somministrati a dosaggio elevato (40-80 mg / die) per un periodo di 30 – 90 giorni, tempo necessario alla risoluzione della sintomatologia. E’ stato dimostrato che due sommistrazioni durante la giornata sono più efficaci nel controllo dei sintomi rispetto ad una singola somministrazione giornaliera 4

Dieta

Rappresenta un aspetto centrale della terapia del RFL. Spesso pazienti che assumono i farmaci ma non seguono una dieta scrupolosa ottengono solo parziali benefici, o non li ottengono affatto.

Viene consigliato ai pazienti di:

  • mangiare poco e spesso, per evitare che lo stomaco sia eccessivamente disteso da pasti eccessivi
  • non bere durante il pasto
  • evitare alcuni alimenti e bevande: lieviti (pane, pizza, cornetti), frutta acida, caffè, tè, frittura, birra, carni lavorate, cioccolata.

Riabilitativa

Realizzata prevalentemente dalla figura del logopedista. Gli obiettivi principali sono:

  • promuovere una corretta respirazione diaframmatica, elemento determinante per la funzionalità dello sfintere esofageo inferiore.
  • ridurre la muscolo-tensione del collo, abbassare il livello della laringe nel collo, favorendo in questo modo lo stato di chiusura, a riposo, dello sfintere esofageo superiore.
  • Esistono alcuni esercizi e manovre che, eseguite a breve distanza dal pasto e poco prima di andare a dormire, sono in grado di favorire la chiusura dello sfintere esofageo superiore e favorire lo svuotamento gastrico e la motilità intestinale.

Stile di vita

E’ molto importante uno stile di vita sano, che preveda l’interruzione del fumo di sigaretta, l’incremento dell’attività fisica, soprattutto di tipo aerobico, e la riduzione al minimo dello stress.

Follow – up

Una fibroscopia di controllo viene generalmente programmata a 30 – 60 giorni dall’inizio della terapia. alcuni studi riportano un’associazione tra RLF e esofagite erosiva 5 ed esofago di Barret 6: per questo è opportuno che venga eseguito uno studio della mucosa dell’esofago attraverso l’esofagoscopia transnasale o una gastroscopia in sedazione.

Conclusioni:

Il RFL è una patologia estremamente comune, influenzata dall’alimentazione, dallo stress e dallo stile di vita. Nella maggior parte dei casi la terapia farmacologica è in grado di controllare i sintomi, in particolare quando associata al controllo dell’alimentazione e dello stile di vita.

Bibliografia

  1. Postma GN, Tomek MS, Belafsky PC, Koufman JA. Esophageal motor function in laryngopharyngeal reflux is superior to that in classic gastroesophageal re- flux disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 1114–1116
  2. Hoppo T, Sanz AF, Nason KS et al. How much pharyngeal exposure is “nor- mal”? Normative data for laryngopharyngeal reflux events using hypophar- yngeal multichannel intraluminal impedance (HMII). J Gastrointest Surg 2012; 16: 16–24, discussion 24–25
  3. Belafsky P, Postma G, Koufman J. Validity and reliability of the Reflux Symptom Index (RSI). Journal of Voice 2002; 16 (2):274–277.
  4. Park W, Hicks DM, Khandwala F et al. Laryngopharyngeal reflux: prospective cohort study evaluating optimal dose of proton-pump inhibitor therapy and pretherapy predictors of response. Laryngoscope 2005; 115: 1230–1238
  5. Poelmans J, Feenstra L, Demedts I, Rutgeerts P, Tack J. The yield of upper gastrointestinal endoscopy in patients with suspected reflux-related chronic ear, nose, and throat symptoms. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1419–1426
  6. Koufman JA, Belafsky PC, Bach KK, Daniel E, Postma GN. Prevalence of esophagitis in patients with pH-documented laryngopharyngeal reflux. Laryngo-scope 2002; 112: 1606–1609